病院長殿、定額払い制に向かう戦闘体制は如何？
院内臨床検査部門を活用した病院経営戦略
（2003年5月25日）
蜘蛛が虫の通り道に巣を張って、じっと餌を待ち受けていたように、病院は長年の間建物を構えて患者を待っておれば、そこそこの収益を上げる事ができました。これからもこのままでやって行けるのでしょうか。
赤字国債発行に見られるような、国家財政破綻状態から脱出するために、国の進める医療費抑制政策は、ますます厳しいものになり、更には土地神話をベースにしたバブル経済の崩壊、アメリカをはじめとする諸外国の医療自由化の圧力に押された保護的規制緩和、医療費の個人負担額の増加が招いた大衆の病院への行き渋り、医療に対する価値意識の変化および権利意識の増長による医療過誤訴訟の多発など、医療を取り巻く環境は、病院経営者にとって年々厳しいものになってきております。
厚生省直轄の国立病院、国立療養所は、率先して医療費抑制政策を実践する立場から、従来の「国立」のメンツを捨てて、積極的に統廃合を推進し、存続のために思い切った活動をして来ました。さらには、国立病院そのものを国から切り離す民間移管のプログラムも策定され、順次実施されてきました。また国立大学の附属病院も、国家公務員定員の削減を根底とする国立大学の独立行政法人化のプログラムが稼動し始め、民間に近い発想での経営が企画されるような時代となりました。
一方、地方自治体の運営する病院は、その大多数が大きな赤字を抱えており、運営改革の動きが随所に見られております。しかし自治体立の場合、病院そのものが地域に密着している特殊性があり、知事・市長・市会議員などの選挙民に対する思惑による大小の干渉などがもたらされ、病院独自の積極的な運営改善策の検討・実施が困難なケースが多いことが見受けられます。そこでは一般的に、給食、検査を一括外注するような、目先の経営努力が試みられているようです。このような短絡的経営思想で、果たして来るべき定額支払制の時代を乗り切ることができるかどうか疑問です。病院の医業収入はほとんどが医療保険で賄われており、病院経営は厳しくなる一方です。待ちの「他力本願型」ではジリ貧を招き、遅かれ早かれ廃院へと向かう事になりかねません。自治体の重荷になっているのではないだろうかと案じます。
民間病院においては、自力で生存を図らねばならない事情があり、非常に積極的にDRG/PPSを研究し、既にその対応策の一つであるCriticalPathwayの策定に乗り出し、30〜40個のPathwayを準備した施設も存在します。積極的な病院では、検査部が健康人を相手にしたメニュー検査を販売するトライを始め、好評を博しているニュースもあります。逆に何も手を打たない施設は、民間であるが故に公的な資金の補填もなく、経営的に厳しい局面に追い込まれており、銀行管理あるいは廃院をたどる状況となっています。今回は特に、生き残りを計る病院にとって無視することができない定額払い制への対策や、増加傾向にある医療過誤訴訟への対応に「院内臨床検査部門」が果たす役割について述べてみます。
1987年、医療関連ビジネス検討委員会は「検体検査」、「患者給食」の外注を条件付きで可能としました。1993年に第2次医療法改正時の厚生省令施行に医療施行規則の改定を行い、「検体検査業務の外部委託」が可能であるとし、「検体検査の院内受託業務」を認めました。医療関連ビジネス検討委員会には検査を事業とする業界からも委員が出ていたことにも注目したいと思います。
1997年には医療保険制度および医療提供体制の抜本改革が行われました（厚生省案を与党医療保険制度改革協議会に提出）。それにより(1）医療機関の機能や疾患の特性に応じた評価体系の診療報酬体系、（2）薬価基準制度を廃止､市場の実勢価格を基本とする償還基準額制度の導入、（3）医療機関の機能分担を明確化する医療提供体制などの改革が行われました。定額支払制への流れ（疾患別定額制、DRG）がこの辺から始まりました。また、検体検査は「もの」であるという、厚生省保健局医療課の見解が発表され、企業努力によって検査コストを安くできるはずだということが厚生省により誘導されました。
時々、「単なる人事ポストとしての位置付けか？」と思われるような形で、医師が検査部門の責任者になっているケースが見うけられましたが、一般的な傾向として、病院の経営者は「臨床検査部門」を病院の「経営」の面からも、「診断機構」の面からもそれほど重要視していないと思われます。
検査部門には実務部隊として検査技師が存在していますが、この様な経営者の感覚では、同じ屋根の下に「検査屋集団」が存在しているというイメージであり、そう言えば、院外にも検査を商売にしている集団（企業）があるなというようなことでしょう。検査技師の学習してきたカリキュラムと、技師資格取得の国家試験の内容をちょっと吟味すると、細菌学から医用電子工学まで実務上のポイントを総舐めしていることが判ります。このような職員を積極的に活用せずに給料を支払っているというのはいかにももったいない、経営者として再検討する余地があると考えます。
かつて、検査部門は検査実施料を中心に、かなりの収益を上げ、病院経営に貢献してきました。しかし、近年の診療報酬体系においては、検査実施料を徐々に軽減し、検査判断料、検体管理加算料など、検査専門の医師による請求ポイントを増やしていく傾向になりつつあります。すなわち、病院における検査部門はProfit-CenterからCost-Centerへ移行していることが分かります。このような状況で、病院の経営者が検査部門の収支を問題にすることはナンセンスで、病院トータルの収支判断において検査部門の位置づけを判断する基準を作ることが先決です。検査部門がCost-centerとなってしまうと、経営者は、検査システムや検査機器の更新に新たな投資をしたくない、人員を削減し人件費を減らしたいという、経営者として当然のことを頭に描くことと思います。また、このような状況では、検査で商売をしている検査企業も、経営的に厳しくなっていくと言うことを示しています。
長年の間、厚生省は医療保険に関わる財政赤字を「患者負担」と「保険料の引き上げ」で補填してきました。その典型は1997年9月の患者負担引き上げです。ところが、この様な小手先の安易な対策への批判が強まり、医療の質を落とさない形で医療費を節約する国政レベルのトライが行われるようになってきました。
現在の主流である出来高払い制は、医療技術の未熟さによる患者の長期引き留めも、濃厚診療も、やればやるほど収入が増えるため、医療機関にとってはありがたい制度と言えますが、これはまた、医療費の増大を生み出す原因の一つでもあった訳です。医療費抑制に対して最も効果が期待されているのが、定額払い制の導入拡大です。定額払い制の下では治療の引き延ばしも、濃厚診療も逆に赤字が増えることになり、その抑制効果により診療内容は適正になり、医療費が抑制されることが期待されています。実際に老人病院の入院医療に関して、定額払い制を実施したことにより、薬剤・検査費用が従来の２分の１になり、その上患者の症状も改善されるという結果が出ています。
近年の診療報酬改定の特徴は、（1）掛かりつけ医の機能の明確化、（2）平均在院日数の短縮化の検討、（3）病衣貸与加算、（4）特殊縫合系の適切な対応、（5）医薬分業を鑑みた処方技術の評価、（6）看護料の簡略化、（7）診療報酬改定のフォローアップなどの検討項目が挙げられた事です。また、長期入院の是正と急性期入院医療の評価の実施が病院経営に与える影響は大きいと思われます。
DRG（Diagnosis Related Group）は、一般的な作業標準化であり、疾患毎に（1）人的作業量、（2）薬剤、（3）医療材料、（4）施設設備、（5）入院日数、（6）経費をまとめたものです。これらのまとめたデーターを支払制度に利用するかどうかで保険の制度が変化します。DRGは米国に始まりオーストラリア、オランダ、スペイン、イタリア、フランス、ベルギー、ドイツ、ポルトガル、スウェーデン、ノルウェーで既に採用され、韓国、台湾、タイ、シンガポールで導入が検討されています。
PPS(Prospective Payment System) は、政府またはそれに匹敵する組織を、健康保険の支払者として立て、その支払者が医療機関において前もって査定された料金を支払う事で成り立ちます。DRG＋PPSで「疾患群別包括支払い制度」となります。病院の「機能」の判定も、保険制度においては重要です。たとえば、病棟における「入院時医学管理料」は、急性期と慢性期に２体系化されてきており、この仕分けは「平均在院日数」によって行われ、従来も入院日数を少なくする方向で進められてきたが、平均在院日数30日を目処に、これより少ないものを「急性期」、これを越えるものを「慢性期」としました。急性期型病院については、1ヶ月までの入院時医学管理料の引き上げを実施し、更に20日以内で紹介率30%以上の場合には高い評価を行い、また30日を越える病院は14日以内を下げ、以後6ヶ月までを上げました。このように「平均在院日数」が「病院機能」判定の目安になる事が明確になってきました。急性患者、慢性患者の区分けをどのように行うか、医療法の標準人員基準に満たない医療機関にとっては厳しい評価になっていくものと予想されます。療養型への転換措置は介護保険制度の創設実施が平成12年まで延期された事により、移行加算措置も平成12年3月まで伸びた経緯があります。
人員確保の難しい医療機関は（1）有床または無床の診療所へ転化、（2）療養型病床群へ転化、（3）廃院のいずれかの選択を余儀なくされるでしょう 国立病院などにおいては「入院医療定額払い方式」の施行が行われますが、これはまさに日本式DRG/PPSと言えます。
2003年4月より、大学病院などの特定機能病院においてDPC（診断群分類：Diagnosis Procedure Combination）に基づいた入院包括評価が始まりました。
今までの入院治療計画加算と退院時指導料を、「入院診療計画加算」、「退院指導料」とし、チーム医療重視型のケアを考慮し点数を上げました。計画の作成に医師以外の参画も大きく評価する内容となっています。院内で、疾患毎の検査、診断、看護、治療の病院独自の標準化を行う事が求められるでしょう（CriticalPathwayの策定が有用、後述）。また、それに伴ってカルテの一元化、その他の情報の共有化が必要となってくるものと思われます。
定額払い制の下では、どのような病院が生き延びる可能性を持つでしょうか。今までの話から「治療を引き伸ばさず」、「濃厚診療を行わず」、「在院日数を減らして回転率を上げ」そして「高い紹介率を確保する」ことのできる医療機関が生き延びる基本条件である事は明白です。
迅速に「的確な治療設計」ができれば病院の生存率が上がるといえます。適正な治療設計を立てるためには、迅速に「的確な診断」を行うことが必要となります。更に、そのためには迅速に「正確な検査結果」が得られる事が前提であり、加えて、検査情報を解析したコンサルテーションを受けることができる仕組みがあれば、診断の精度を上げることができ、診断のばらつきが減少し、診断効率が向上することとなります。元来「検査」は診断のために医師が自ら行っていたものですが、検査技術の発達とともに、その手を離れ、ついには検査技師が行っているのが現状です。そのことにより、「診療」と「検査」の間には隔たりが生じています。今後の病院の診療体系の再構築に当たっては、この「検査」と「検査スタッフ」を如何に徹底的に活用するかが鍵の1つであると言えます。
「余計な口を出すな。俺が診断をしているのだ。」と、以前にはこのような医師が多かったように思います。個人業としては、そのようなことがあっても悪くはないでしょう。しかし、もともと病院は、組織医療（チーム医療）を展開することによって成り立っているのです。
今後の厳しい状況においては、更に徹底した組織医療を実践し、診断のばらつきや治療計画の不備を軽減し、病院の永続性を図らねばならないでしょう。「診断」そのものの裁量権を問題にしているのでなく、病院としてはいつも安定して最短・高精度な診断が必要で、そのためにチームとしての力を必要としているのです。
また、これからの時勢として、患者本人またはその家族から、医療過誤訴訟を起こされる場合も想定され、それを受けて立つ覚悟で診断をするとなると、いやでも色々な情報や、参考となる意見が必要となるでしょう。「医者の領域に口を出すな」と言う医師は、恐らく、力と自信を持っていると思われ、組織医療から抜けて、自分自身の城を持って（自分で医院を開業して）仕事をするほうがいい仕事ができると思われます。
病院は、「チーム」で医療を実践して行くシステムであることは言うまでもありませんが、今以上の医療効率を上げるには、医師が頂点に位置するヒエラルキー構造から、医師も医療スタッフの一員として他のスタッフとパラレルの構造に組織を改造することがお勧めです。もちろん、経営体がしっかりしていることが前提ですが。既にそのように組織を改造した病院が、著しい医療効果と経営効果を上げているケースがあります。またスタッフのレベルアップも重要なファクターです。病院が生き残りを賭けて模索する時こそ全職員が一丸となり努力する時だと思います。
バブルの時代には、検査部門は稼ぎ頭として扱われました。「まるめ」なども無く、GOT(AST) 90点、あるいは66点のように、検査をやるだけ収入が確保できました。高価な機器も次々と購入され、あたかも近代工場の観を呈していました。しかし、現在は「検査部門は採算が取り難い」、「検査センターへ一括外注だ」という経営者の声も聞こえてきます。そう言う病院は、今まで「検査の売上」を上げるために検査部門に投資していたのであり、診断の確度をより上げるため、或いは検査データーの質を上げるためにではなかったと言えます。生産効率を上げるためのついでに「質の向上」を唱えたのかも知れません。
また、機器を購入してもらうために、経営者に対して生産性の向上をことさらアピールした検査技師達も多くいました。これは、患者のためというより、自分たちの職場改善のための投資でした。検査部門だけの採算性」にこだわり、「治癒効率、診療効率の向上による病院そのものの採算性」については、あまり考えなかったと思います。今時の「検査は儲からないので、設備投資や更新に投資したくない」、この際「検査の一括外注を検討しよう」のような目先の経営判断は、定額払い制の下での病院の生き残りの確率を下げているのはないかと気掛かりです。検査の一括外注の及ぼす影響は、検査結果による医療過誤の責任転化問題などよりも、病院の診療効率を上げられないという根本的なところに現れて来るのではないでしょうか。
定額払い制に対抗して行くには、「定額」に対応する最適な診療の「パターン」を策定することです。パターンすなわち「自病院の診療の標準化」です。
支払い側は、定額のモデルをDRG/PPS（前述）、DPCという形にまとめました。診療を行う側は、そのDRG/PPS、DPCに対抗して、診察までの作業、診断後の治療、状態把握検査、投薬、食事等の標準化を行いCriticalPathwayと呼ばれている自分の病院に最も適したパターンを策定します。CriticalPathwayは疾患症状別に医師、看護、薬剤、検査、厨房などのスタッフによって検討され作成されます。検査技師はこのPathway作成のメインスタッフの一員として有用です。今後はPathwayの策定委員会などのように、院内の組織を横断するようなプロジェクトの活動が増えると思われます。その場合、情報の共通化・共有化は避けられず、病院の情報システムの構築と管理の整備が不可欠となります。一般的に検査部門はコンピューターシステムの導入も早くから行われ経験もあり、検査技師は、病院の情報共通化の検討およびその管理のスタッフとしても有望な存在であると言えます。
検査作業は、医師の検査オーダーによって開始され、検査結果は医師に返されます。すなわち、各診療科からのオーダー情報は、検査部門に集中し、検査の結果情報は、検査部門から各診療科へ発散されます。すなわち検査部は、医師と情報をやり取りするセンターの要素を持っています。
また、事務部門とは患者属性のやり取り、検査残情報の発信など、情報が行き交っています。毎日のように繰り返されるこの情報の往来は、診療情報の大動脈、或いは情報の脳脊髄とも言えるもので、この部分の「インフラ整備」は、病院の経営に大きなメリットをもたらします。次に、患者たちと直接対応している診療部門に対して、リアルタイムの診療情報支援をさせることによって、「治療設計の速さと確度」、「治療効果の迅速な把握」が飛躍的に改善され、患者の「在院日数」を短縮化することができ、回転率を上げ経営の効率化に寄与することが可能になります。（平均在院日数は病院機能を判定する目安となることになった。平均在院日数30日を目処に、これより少ないものを「急性期」、これを越えるものを「慢性期」とした。急性期型病院と慢性期型病院の仕分けが一般的。）この様な「院内コンサルテーションセンター」を体系化するためには、検査技師のレベルアップはもちろんですが、広い分野からの人材の登用と、検査部門にもっと専門の医師を複数配置することが必要です。
遅かれ早かれ、行き着くところ、個々の医師の裁量権に任せたままでは、病院の生き残りに影を落とすことになる事が予想されます。すなわち、治療活動を開始するための「診断」を、医師個人の裁量権として、いつまでも尊重して不可侵とするのか、医療機関としての裁量権として、専門チームの責任で、より的確な「診断」を行って診療活動を遂行するのかの選択を決断する時が来ると思われます。もちろん、専門チームの「医師」が診断の責任を取ることになります。
どの診療科に対しても等距離にある検査部門に注目し、検査部門を発展的に再編成し、「検査結果を返すだけ」の部門から、診断や治療設計をする際の支援、コンサルテーションができるような病院内組織に育てていく事が、病院の生き残りに重要だと考えます。当然ながら検査技師のみでその部門が維持できるはずがなく、検査専門医や総合診療科専門医も必要です。特に総合診療科の医師が病院の「診療コントロールタワー」の管制官になるのが将来の病院診療体制の姿ではないかと考えます。
診断・治療設計支援センターを構築する際に、その土台となりうる検査部門に要求されることは、概ね以下のようなことでしょう。
検査作業の超合理化
特に、検体検査部門は検査項目も可能な限り統合総括化し、徹底した省力化を行う事が肝要。
診療支援型の検査機能の確保
・検査結果からの検査部門からの解析情報の発信ができるように、情報システムを人工知能的なものに改良整備する。すなわちエキスパートエンジンライブラリーを備えた検査情報システムの装備を行う。
・コンサルテーションの実施。
・確定診断検査の活用
データベースの構築・管理
・医療過誤訴訟対抗情報管理の整備
・患者、家族のデータベースの構築整備
病院等の経営が基本的に厳しい方向に向かうのは、国（厚生労働省）のグランドプランが貧弱である結果です。いつまでも、ただ単に国の医療費を抑えることのみに終始する医療政策に振り回され、診療報酬のやりくりをしている限り、確実にじり貧になるでしょう。
自施設のグランドプランをしっかり立てて、国の医療保険制度を無視するぐらいの気概で、運営をお願いする次第です。
- １．DRGs and the Prospective Payment System: A Guide for Physicians. Copyright 1983 by the American Medical Association, Group on Health Service Policy,Division of Health Policy and Program Evaluation, Department of Health Care Resources
- ２．Gene A. Del Polito, Ph.D.: Prospective Payment: A Sign of the Changing Times. Journal of Medical Technology 1:1 Jan.1984
- ３．Dennis D. Pointer, Ph.D., and Martin B. Ross, DPH: DRGs kick off a whole new game; hospitals need new tactics to win. Modern Healthcare. Feb.1984
- ４．Robert L. Breckenridge, MD, FCAP: Hospital Unbundling: Seize the Opportunity. Pathologist, Feb.1984
- ５．K. Michael Peddecord, DrPH: Health Care Competition on the 1980's: A Vocabulary for Survival. Journal of Medical Technology, Jan. 1984
- ６．Linda Punch: Physicians must alter practice Patterns under DRGs: chains.Modern Healthcare Feb. 15, 1984
- ７．二木 立（日本福祉大学教授）： 医療費抑制案 日経夕刊1998/02/26 定額払い制の効果は
- ８．川渕孝一：日本版診断群別包括支払方式の開発は可能か
- ９．塩谷泰一（坂出市立病院院長）：坂出市立病院経営健全化のあゆみ 高知県での講演、2000/1/29
