特に法人化後の国立大学病院の構造モデル
将来に禍根を残さないために
民間病院は、国から赤字補填や設備投資の補助を貰っているわけではありません。あくまでも自力が基本です。特に民間の大病院（例、麻生飯塚病院、倉敷中央病院等・・）においては、現在「高機能」の「急性期型病院」としての経営展開がなされていますが、それと同時に、超高齢化社会に突入する21世紀において、このままの経営戦略では、生き残ることは難しいと、様々な対策が検討されております
一方、国の手厚い保護の基に、運営されてきた全国の国立大学の附属病院は、国立大学の法人化の下で、ようやく民間病院の経営努力の考えを取り入れることにもなりましたが、横目では国の補助金が完全に断ち切られることはないことを睨みつつ、褒美としての補助金の獲得を目指す努力がなされます。民間の病院は、21世紀を如何に生き延びるか、もちろん自力でです、の議論がなされているのですが、国立大学病院は、補助金を確保して、法人化の流れで如何に生き延びるかを議論しております。<
○ 第三者（納税者）の目で、そして企業経営を経験した目で、その法人化対応を眺めさせていただき、企業の構成員集団と、国立大学病院の構成員集団とはこうもかけ離れているのかと、あらためて認識し、法人化への対応は本当に大変なことだと、感銘に近い印象を受けた次第です。
ここに、経営的な基盤の弱さが見えます。
○ 「微分して」各部署、各人の動きを眺めますと、それぞれの理念や方針で熱心に活動しておられ、特に医学部では最高学府という自負もあり、自分たちでこの苦境を脱出するという意気込みもあります。 しかし、もともと大学病院は、医学という学問を最も高く評価してきた学者たちの集まりですから、「経営」とか「収支」とかには注力しなかった訳で、その方たちの法人化に対する「積分された」努力・活動も、企業経営あるいは「民間病院の経営」という観点から眺めた場合、ピントが外れている印象を受けます。
○ 更に、それを補佐し支える事務部門も、長年予算を配分消化することを仕事としてきたことから、自活する・自ら収入を得る・合理的に節約するなどの経験がほとんどなく、今の変革に効果的な対処ができていないのが実情です。事務部門は、文部科学省役人が策定した法人化シナリオに、忠実に対処することに注力しているのが精一杯という現状です。
○ 従来の組織の維持と、お互いの組織の力の釣り合い点を模索することに、多くの努力と時間が費やされています。歯学部病院と医学部病院の合併が行われる大学では、特にそれが顕著です。 病院自身の生き残り・発展の「具体的な対策・具体的な組織作り」は、ほとんど検討されていないに等しいと感じました。
○ 収支の把握、人員をはじめとする資源の再分配、経営責任と権限の明確化、方針決定責任と実務実施責任の明確化、学問府の病院としての基盤機能強化・・・の討議よりも、相変わらず大学講座コントロール権の温存、発言力の無い（弱い）職種・部門への解体、・・企業運営から見ると「？」がたくさんあります。
○ 各人が病院の運営に絡みたがり、しかし、経営責任からは逃げる、それが曖昧な多人数の「運営会議」を生みだし、単に互いの力の均衡状態で動いておるのみで、組織としては、危険回避を行うアメーバよりも機能が劣るかもしれません。
○ 権限は無いが、責任は取らされる、こんな病院長には誰もなりたくありません。 経営責任と権限は表裏一体、病院長および病院経営会議に責任と権限を集約し、後は経営者がスマートな経営ができるように支援部隊（経営企画部）に優秀な人材を集める、その他の診療部門、診療基盤部分、事務部分は経営方針に沿って運営する、そのような法人化後の大学病院モデルを提示いたします。
○ 病院長でも副院長でも、積極的に外部から優秀な人を入れて、権限を付与し、盤石なる基盤を持つ病院組織とし、そんな病院で思い切り診療活動、研究をやる方がハッピーだと思います。
１．大学病院の構造モデル
こんな機構構造であれば、大学病院として大学の医学研究、教育に専属的に協力ができ、また、総合病院としても自活できる可能性が高いのではないかと、一国民として、勝手にモデルを提示します。
倉敷中央病院病（床数1,116床、職員数1,911人、外来患者数2,900人／日）、麻生飯塚病院（床数1,157床、職員数1,358人、外来患者数2,100人／日）等を例に挙げると、ほぼ東京大学附属病院（床数1,193床、職員数1,722、外来患者数3,100人／月）に匹敵しますが、いずれも国からはもちろん、関連する企業等からの補助金等は無しで運営されています。病院の新・改修、装置機器・システムの購入及び保守などの費用等も自力で工面しております。 対して、国立大学病院の場合、一会計年度の収支が黒字である病院あるいは設備投資を自前でやった病院は非常に少ない（ゼロに近い）と思われます。
＜自立できる大学病院＞
国立大学病院の設備投資に関しては、資産運用の足腰が弱い現状からして、当面の間、国から補助金を貰うことは、やむを得ないことと思います。しかし法人化にあたっては、先ずは一会計年度の収支改善に重点を置き、（１）診療活動を含む病院経営の部分と、（２）教育、研究に関わる部分をきちんと切り分け、（１）の部分に関しては、収支バランスを整え、（２）の部分に関しては、これこそ病院が「大学病院」たる要素ですから、まずは所属する大学から、協力対価を支払って貰うというのが筋でしょう。
大学病院が、大学から独立し、その後（２）の部分に関して有償の協力契約を結ぶ、というのが理想です。
＜経営責任の明確化および経営陣の権限強化＞
収支を健全に改善するには、適切な経営方針の立案とその実施徹底が必要な機能ですが、その前提としての、経営責任と経営陣の権限が明確でありません。また、経営陣が適切な経営方針を立案することを支援する専門部署がありません。企業では当たり前の機能が、国立大学病院には備わっていません。（国立ですから当然ですが）
効率よく経営するには、小規模専門病院・開業医集団の様相を呈している大学病院から、組織的に効率化された病院へと変身する必要があります。これは、究極的には講座による医局支配の廃止を意味します。「病院」と「大学」の新しい有償連携関係を、時間を掛けて模索することになります。
図-1において、経営センターの病院長及び病院経営会議が経営方針の決定をします。企業で言えば社長＝病院長、役員会＝病院経営会議と言うところです。
「病院経営会議」は、病院長と複数の副病院長で構成されます。
「病院経営企画部」は経営方針を検討するための情報収集、企画案の策定、経営方針の実施状況の把握などを行う専門部署です。経営陣を支援する部署です。部長は副病院長格です。
「学部連絡協議会」で大学とのビジネスライクな有償の連携維持を図ります。
「病院運営諮問会議」は、地域の有識者、関連分野の有識者、・・・で構成した、病院長に対する諮問機関です。あくまでも病院長の諮問に対して答申を行います。
「各種委員会」は、病院組織を横断するプロジェクトチームで、都度の問題解決を目差し、委員長には実行責任を負って貰います。問題が解決すればプロジェクトは解消します。また、院内の諮問会議は各種委員会の一つでまかないます。
「業務連絡会議」は、経営方針の徹底と方針を実施するための具体的な方策を論じ、決定した方策を更に各現場に徹底させるとこと目的とします。方針を徹底して実施することが目的です。
＜方針の実施遂行部門＞
更に、病院機能の実施部門として、「診療治療センター」「診療基盤センター」「事務センター」をもうけ、各センター長は副病院長を兼任する。各センターには、経営方針に基づいて各センターの運営計画、予算計画を策定し、実施状況を把握するための「企画管理部」を設置します。
３）診療治療活動的機能強化と機構
＜我らが主流である？＞
一般的には図-2のような専門科群が、大学病院のメイン部門であるとする傾向があり、これが法人化後の病院組織経営の阻害因子になります。「大学病院」を捨てて、「実践病院」となるのであれば、まだ、そのような治療分野重視傾向も悪くはありません。
＜徹底した専門特化とその弊害の是正＞
「大学病院」として、治療センターが臓器特異的な専門科群に特化するほど、逆に病院全体を総合的にカバーする部門が重要となります。また、患者に対しても、特定の窓口から眺めることを避け、総合的に対応することにより、投薬等の多重作用の管理、栄養管理・・等が効率よく効果的に行え、結果的に無駄を省き、平均在院日数の短縮化につながります。当然ながら、１患者１カルテという診療情報管理となります。
＜組織の中の治療センター＞
病院という組織の効率を上げるため、治療センターも組織として運営されるべきで、組織医療の総括的管理のために、治療センターに「企画管理部」をもうけます。
「企画管理部」は、センターの予算計画・遂行管理、ベッドの共同管理、患者に対する治療看護状況管理、その他センター長の運営支援等を行います。
そういうことで、治療センターの各科が、講座の出先機関であっては、病院の経営機能強化にはなりません。また、今後の病院運営においては、医師個人の裁量権が、大きく制限されていく方向にあると言えます。
４）大学病院としての機能強化と機構
＜学問の裏付け＞
大学病院としては、病院機能に学問的背景と裏付けを持つと同時に、教育実習の場あるいは研究の場を、大学に提供する機能を必要とします。治療センターにおいては静的に大学に協力はできても、積極的に企画立案実施する余裕は確保し難いことです。
＜治療センターの属国ではない「中央診療部門」＞
現在、文科省の一部および国立大学院長会議等で、中央診療部門を「単なる施設設備の共同管理部門」とする考えがありますが、これは医学は臓器ベースの診療治療が主流である、という考えから来たもので、大学病院の組織経営論から来たものではありません。「実践病院」の経営理論と大差ありません。
治療部門が、患者に対して効率良い効果を表すこと（すなわち患者の病気を治すこと）に専念すればするほど、大学側への教育研究支援の部分を引き受ける別の部門が必要であります。また、臓器ベース治療科が、徹底して専門性を発揮するには、それを支える強力な基盤（それもインテリジェントな基盤）が必要です。
＜診療基盤センターの奨め＞
俗に「中央診療部門」と称されている部署を技官に委ねるのでなく、逆に医学的に強化し、大学病院の「診療基盤センター」とすることが、「大学病院としての機能強化」につながる最短コースと言えます。医学は人文科学ですから、学問としても、病院機能としても幅広いものと考えます。
治療センター以外の部門をまとめて、診療基盤センターとしました。
＜診療基盤センターも収益を上げます＞
治験部は企業より、検査部等は地域の医療機関より、卒後臨床研修は研修医、医療機関より、地域医療連携室は地場の医療機関より、その他所属する大学より・・・と収益を上げる可能性を含んでおり、実際にビジネス化するプランを立てることが必要になると思われます。
２．病院規則案
以上のモデルに対応する、病院規則案、運営規則案など骨子部分のみ作成してみました。当然ながら、検査部門に焦点を当てたものがメインです。
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